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¿Alguna vez has ido a la farmacia y te encuentras con que tienes que pagar cientos de dólares por tu nueva receta, en lugar del típico co-pago de 25 dólares, porque tu seguro no la cubre? O, ¿recibiste una factura muy elevada por un examen médico, porque tu plan de salud no creyó que fuera necesario?
Esto le pasa a mucha gente, pero sólo unos pocos lo cuestionan. En 2017, por ejemplo, los inscritos en los planes del mercado de la Ley de Cuidado de Salud Costeable (ACA), administrados por el gobierno federal, apelaron menos de la mitad del 1 por ciento de las peticiones médicas denegadas según un análisis de la Kaiser Family Foundation (Kaiser Health News es un programa editorialmente independiente de esta fundación).
Si apelas, la probabilidad de que la decisión del plan de salud sea revocada es mayor de lo que piensas. «Cerca de la mitad de las apelaciones son a favor del consumidor», dice Cheryl Fish-Parcham, directora de iniciativas de acceso a la atención en Families USA, un grupo de defensa del paciente.
Pero no es un camino de rosas: conseguir que tu plan de salud te dé el «sí» puede ser arduo. Puedes necesitar ayuda de amigos, familiares, tu médico, consejeros de seguros e incluso grupos de ayuda legal.
En California, se supone que los planes de salud ayudan a facilitar el proceso de apelación. Cuando niegan la cobertura, deben informar a los miembros por escrito cómo apelar. Y cuando reciben quejas de los inscritos, se les exige que las reconozcan formalmente, lo que hace que se ponga en marcha el mecanismo para resolver la disputa.
Desafortunadamente, las aseguradoras no siempre cumplen con estos requisitos.
El mes pasado, el Department of Managed Health Care multó a Anthem Blue Cross con 2 millones 800 mil dólares en una conciliación que cubría más de 200 infracciones sobre quejas y apelaciones. En algunos casos, Anthem clasificó las quejas como «investigaciones», lo que significa que muchos de los inscritos no obtuvieron información importante sobre sus derechos de apelación, explica Shelley Rouillard, directora del departamento.
Mike Bowman, vocero de Anthem Blue Cross asegura que «la compañía está haciendo cambios significativos en nuestro proceso de quejas y apelaciones».
Rouillard dice que Anthem ha incurrido en más infracciones sobre quejas y apelaciones que otras aseguradoras, pero «esto pasa con todos los planes».
Independientemente del tipo de seguro que tengas, puedes hacer varias cosas para fortalecer tu posición, incluso antes de presentar una apelación.
Para empezar, organízate. Necesitarás registros médicos actualizados, así como todas las comunicaciones con tu médico y plan de salud, y cualquier otro papeleo que pueda reforzar tu caso.
«No hagas nada por teléfono. Haz todo por escrito. Necesitas un comprobante de papel», señala María Binchet, ofreciendo sabios consejos producto del esfuerzo ganado en las trincheras.
Binchet, residente del condado de Napa tiene una enfermedad discapacitante y rara vez diagnosticada, llamada encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica. Dice que debido a que ninguno de los médicos de su red HMO de Medicare tiene experiencia en la enfermedad, solicitó que la refirieran a especialistas externos en numerosas ocasiones durante los últimos 22 años. Siempre se lo negaban, y apeló nueve veces. Después de una de esas apelaciones, el plan de salud le permitió una sola visita a un especialista, pero éste ya no aceptaba nuevos pacientes.
«Hay que ser persistente y resistente», dice Binchet.
Binchet también aconseja solicitar al servicio de atención al cliente las notas de la discusión interna del plan de salud sobre tu caso. Estas notas pueden ayudarte a determinar por cuánto tiempo se consideró tu caso, quién tomó la decisión y si esa persona estaba profesionalmente calificada para hacerlo.
Una carta o llamada telefónica de tu médico al plan de salud puede ser de gran ayuda. «Es importante que se involucre a alguien que pueda hablar sobre la evidencia médica, porque de eso se trata», señala Fish-Parcham.
Cuando el papeleo esté listo, debes apelar primero a tu plan de salud. Para la mayoría de los planes privados, la fecha límite para presentar la apelación será 180 días después que se deniegue la atención. La aseguradora tiene entonces un plazo, generalmente de 30 días para tomar una decisión. Si mantiene su decisión inicial, o no cumple con la fecha límite, puedes llevar el asunto a la agencia que regula el plan dentro de los 180 días. Si tu salud está en peligro inminente, generalmente recibes una respuesta en cuestión de días en lugar de semanas.
Desafortunadamente, diferentes planes tienen distintos reguladores, con diferentes procedimientos de apelación. Si no sabes quién regula tu plan de salud, llama al servicio de atención al cliente y pregunta.
Una gran mayoría de californianos tiene pólizas reguladas por el Department of Managed Health Care, pero millones tienen planes regulados por otras agencias estatales, como el California Department of Insurance, o por el gobierno federal.
Un buen lugar para comenzar es el Department of Managed Health Care (888-466-2219 o HealthHelp.ca.gov). Incluso si no es tu regulador, puede dirigirte al lugar correcto, señala Rouillard.
Si estás entre los 26 millones de californianos con planes regulados por el departamento, puedes solicitar una revisión gratuita de tu caso por parte de expertos médicos externos si tu apelación al plan de salud fracasó, o si no se respondió dentro de la fecha límite.
Estas revisiones médicas independientes son para los casos en los que un plan de salud no cree que un tipo de tratamiento sea médicamente necesario o niega cobertura porque es experimental, o porque no paga los servicios médicos de emergencia.
Un archivo en el sitio web del departamento permite buscar decisiones anteriores sobre casos como el tuyo. El lenguaje resumido en esas decisiones podría ayudarte a articular tus argumentos.
También puedes solicitar una revisión médica independiente a través del California Department of Insurance (800-927-4357).
Si eres uno de los 5.5 millones de californianos en un plan de empleador regulado federalmente, tu regulador es el Employee Benefits Security Administration del U.S. Department of Labor (866-444-3272 o www.askebsa.dol.gov).
A medida que te adentras en este proceso, hay organizaciones que pueden ayudar.
Una de ellas es la Health Consumer Alliance (888-804-3536 o www.healthconsumer.org), que puede ayudar a las personas en planes de salud públicos y privados. Ofrece asesoramiento gratuito, puede ayudarte a poner en orden los documentos, y te ofrece servicios legales.
Las personas inscritas en Medicare pueden obtener asistencia gratuita del Health Insurance Counseling and Advocacy Program (800-434-0222 o cahealthadvocates.org/hicap/).
