Por Liz Szabo
Kaiser Health News

Después que Kathi Kolb fue diagnosticada con cáncer de seno, su doctor le recomendó un tratamiento de siete semanas de radiación diaria. Ella lo persuadió de acortar el tratamiento a tres semanas, en base a ensayos clínicos que comprobaron que el tratamiento condensado podía lograr el mismo resultado. Foto: Katye Martens Brier para KHN.

Cuando a Annie Dennison le diagnosticaron cáncer de seno el año pasado, la mujer siguió los consejos de su médico sin dudar, aceptando tratamientos difíciles con la esperanza de curarse.

Después de un diagnóstico de cáncer “te sientes aterrorizada”, dijo Dennison, de 55 años, quien es psicóloga retirada y vive en el condado de Orange en California.

Además de la cirugía para extirparle el tumor, la quimioterapia y otros medicamentos, Dennison se sometió a seis semanas de tratamientos diarios de radiación. Dijo que estuvo de acuerdo con un régimen extenso porque no tenía idea que había otra opción.

Una investigación publicada en The New England Journal of Medicine en 2010, seis años antes de su diagnóstico, mostró que un tratamiento de radiación condensado de tres semanas funciona tan bien como el régimen más prolongado. Un año después, la Sociedad Estadunidense de Oncología Radioterápica, que redacta directrices médicas, respaldó la terapia más breve.

En 2013 la Sociedad fue más allá y le dijo específicamente a los médicos que no comenzaran con radiación en mujeres como Dennison, de más de 50 años y con un cáncer pequeño que no se había diseminado, sin considerar la terapia más corta.

«Es perturbador pensar que podría haber sido sobre tratada», dijo Dennison. «Me gustaría asegurarme de que otras mujeres y hombres sepan que tienen otra opción».

El oncólogo de Dennison, el doctor David Khan, de El Segundo, California, señala que existen buenas razones para indicar un ciclo de radiación más prolongado para algunas mujeres.

Khan, profesor asistente de clínica médica en la Universidad de California en Los Angeles, UCLA, dijo que le preocupaba que la terapia de radiación más corta aumentara el riesgo de efectos secundarios, dado que Dennison ya se había sometido a quimioterapia como parte de su tratamiento contra el cáncer de seno. Las últimas pautas de radiación, emitidas en 2011, no incluyen pacientes que han recibido quimioterapia.

Sin embargo, todavía a muchos pacientes no se les informa sobre las opciones que tienen.
Un análisis exclusivo de Kaiser Health News descubrió que, en la actualidad solo el 48 por ciento de los pacientes con cáncer de seno elegibles reciben el régimen más corto, a pesar de los costos adicionales y las molestias del tratamiento más largo.

El análisis fue completado por eviCore healthcare, una compañía de administración de beneficios médicos con sede en el sur de Carolina que analizó los registros de 4 mil 225 pacientes con cáncer de seno tratados en la primera mitad de 2017. Las mujeres estaban cubiertas por varias aseguradoras privadas. Todas tenían más de 50 años, con la enfermedad diagnosticada en un estadio temprano.

Los datos «reflejan cuán difícil es cambiar la práctica», dijo el doctor Justin Bekelman, profesor asociado de oncología de radiación en la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania.

Un número creciente de pacientes y médicos están preocupados por el sobre tratamiento, que es endémico en todo el sistema de atención médica, argumenta el doctor Martin Makary, profesor de cirugía y política de salud en la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore.

Desde exámenes de sangre duplicados hasta reemplazos de rodilla innecesarios, millones de pacientes están siendo bombardeados con exámenes y tratamientos que ofrecen poco o ningún beneficio, dijo Makary. Los médicos estiman que el 21% de la atención médica es innecesaria, según una encuesta que Makary publicó en septiembre en Plos One.

Los servicios médicos innecesarios le cuestan al sistema de salud al menos 210 mil millones de dólares al año, según un informe de 2009, de la Academia Nacional de Medicina, un prestigioso grupo de asesoramiento científico.

Esos procedimientos no son sólo caros. Algunos claramente dañan a los pacientes. Las pruebas excesivas de cáncer de tiroides, próstata, seno y piel, por ejemplo, lleva a muchas personas mayores a someterse a tratamientos que no prolongarán sus vidas, sino que pueden causar dolor y sufrimiento innecesarios, dijo la doctora Lisa Schwartz, profesora del Instituto de Política de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth.

«Es simplemente mala atención», dijo la doctora Rebecca Smith-Bindman, profesora de la Universidad de California-San Francisco, cuya investigación ha destacado el riesgo de la radiación innecesaria en tomografías computarizadas innecesarias y otras pruebas de imágenes.

Annie Dennison dijo que los médicos ofrecieron sólo una opción después de su diagnóstico de cáncer de mama el año pasado: seis semanas de tratamiento con radiación. Foto: Cortesía de Annie Dennison.

Tratamientos desactualizados

A todos los pacientes elegibles con cáncer de seno se les debe ofrecer una terapia con radiación más corta, dijo el doctor Benjamin Smith, profesor asociado de oncología de radiación en el Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas.

Estudios muestran que los efectos secundarios del régimen más corto son los mismos o incluso más suaves que la terapia tradicional, agregó Smith.

«Cualquier centro que ofrezca tratamientos de radiación anticuados y más largos puede ofrecer estos más cortos», dijo Smith, autor principal de las directrices de 2011 de la Sociedad de Oncología Radiológica.

Smith, quien actualmente está actualizando las pautas de los expertos, dijo que no hay evidencia de que las mujeres que han tenido quimioterapia tengan más efectos secundarios si se someten al curso de radiación condensado.

«No hay evidencia en la literatura que sugiera que los pacientes que reciben quimioterapia tendrán un mejor resultado si reciben seis semanas de radiación», dijo Smith.

Terapias más cortas también ahorran dinero. El estudio de Bekelman de 2014 en JAMA, la revista de la Asociación Médica Estadunidense, comprobó que las mujeres a las que se les administró el régimen más largo enfrentaron casi 2  mil 900 dólares más en costos médicos en el año posterior al diagnóstico.

La alta tasa de sobre tratamiento en el cáncer de seno es «impactante, espantosa e inaceptable», dijo Karuna Jaggar, directora ejecutiva de Breast Cancer Action, un grupo de defensa con sede en San Francisco. «Es un ejemplo de cómo nuestro sistema de salud basado en los beneficios pone los intereses financieros por encima de la salud y el bienestar de las mujeres».

Simplemente llegar al hospital para recibir tratamiento impone una carga para muchas mujeres, especialmente para las que viven en áreas rurales, dijo Jaggar. Las pacientes rurales con cáncer de seno son más propensas que las urbanas a elegir una mastectomía, que extirpa toda la mama, pero por lo general no requiere radiación de seguimiento.

Demasiadas pruebas

Meg Reeves, de 60 años, cree que gran parte de su tratamiento contra el cáncer de seno precoz que le diagnosticaron en 2009 fue innecesario. Mirando hacia atrás, se siente «como si me hubieran golpeado con un martillo».

En ese momento Reeves vivía en un pequeño pueblo de Wisconsin y tenía que viajar 30 millas de ida y 30 de vuelta para recibir radioterapia. Después de completar su tratamiento, los médicos la monitorearon durante ocho años con una batería de análisis de sangre anuales y resonancias magnéticas. Los análisis de sangre incluyen pruebas de detección de marcadores tumorales, que apuntan a detectar si el cáncer ha vuelto antes de que causen síntomas.

Sin embargo, los oncólogos han rechazado reiteradamente desde 1997 este tipo de análisis de sangre costosos y estudios avanzados de imágenes.

Para los sobrevivientes de cáncer de seno precoz como Reeves, que no presentaba síntomas de recaída, «estas pruebas no son útiles y pueden ser dañinas», dijo el doctor Gary Lyman, oncólogo especializado en cáncer de seno y economista de salud del Fred Hutchinson Cancer Research. El doctor de atención primaria de Reeves se negó a comentar.

En 2012, la Sociedad Americana de Oncología Clínica, el principal grupo médico para especialistas en cáncer, les dijo explícitamente a los médicos que no solicitaran pruebas de marcadores tumorales ni imágenes avanzadas, como tomografías computarizadas, PET y gammagrafías óseas, para sobrevivientes de cáncer de seno en etapa inicial.

Sin embargo, estas pruebas siguen siendo comunes

El 37% de los sobrevivientes de cáncer de seno se sometió a exámenes de detección de marcadores tumorales entre 2007 y 2015 según un estudio presentado en junio en la reunión anual de la Sociedad y publicado en su revista digital.

El 16% de estos sobrevivientes se sometieron a radiografías avanzadas. Ninguna de estas mujeres tenía síntomas de recurrencia, como un bulto en el pecho, dijo Lyman.

Más allá del tiempo perdido y la preocupación por las mujeres, estos escáneres también los exponen a radiación innecesaria, un carcinógeno conocido, dijo Lyman. Un estudio del Instituto Nacional del Cáncer estimó que el 2% de todos los cánceres en los Estados Unidos podrían ser causados por pruebas de imágenes.

Pagando el precio

Los costos de atención médica por cada paciente con cáncer de seno monitoreados con imágenes avanzadas promediaron casi 30 mil dólares en el año posterior al final del tratamiento. Eso fue aproximadamente 11 mil 600 dólares más que para las mujeres que no recibieron estas pruebas de seguimiento, según el estudio de Lyman. Las mujeres controladas con biomarcadores tuvieron alrededor de 6 mil dólares en costos de salud adicionales.

Reeves conoce muy bien el costo del tratamiento del cáncer. A pesar que tenía un seguro de salud de su empleador, ella dice que tuvo que vender su casa para pagar sus cuentas médicas. «Fue financieramente devastador», dijo Reeves.

«Es el peor tipo de toxicidad financiera, porque está incurriendo en costos por algo sin ningún beneficio», dijo el doctor Scott Ramsey, director del Instituto Hutchinson para la Investigación de los Resultados del Cáncer.

Reeves se preocupa por los efectos secundarios de tantos escaneos.

Kathi Kolb, de 63 años, estuvo mirando 35 tratamientos de radiación durante siete semanas en 2008 por su cáncer de seno precoz. Pero estaba decidida a educarse a sí misma y encontrar otra opción.

Kolb, un fisioterapeuta de Rhode Island dice que está frustrada de que menos de la mitad de los pacientes elegibles con cáncer de seno reciban un curso de radiación más corto, a pesar de que los estudios demostraron que era seguro hace casi 10 años. Foto: Katye Martens Brier para KHN.

«Tenía cuentas por pagar, ningún fondo fiduciario, ningún socio con un gran salario», dijo Kolb, fisioterapeuta de South Kingstown, Rhode Island. «Necesitaba volver al trabajo tan pronto como pudiera».

Kolb le preguntó a su médico acerca de un estudio canadiense de 2008, que luego se publicó en el influyente New England Journal of Medicine, mostrando que tres semanas de radiación eran seguras. Aceptó probarlo. Y se evitó al menos un mes de profundos dolores y efectos secundarios.

Debido a que las aseguradoras pagan a los médicos por cada sesión de radiación, por ejemplo, aquellos que ordenan tratamientos más largos ganan más dinero, dijo el doctor Peter Bach, director del Centro de Política y Resultados de Salud del Memorial Sloan Kettering en Nueva York.

«El reembolso lo maneja todo», dijo el economista Jean Mitchell, profesor de la Escuela McCourt de Política Pública de la Universidad de Georgetown. «Impulsa todo el sistema de atención médica».

Smith-Bindman, el profesor de UC-San Francisco, dijo que las causas del sobre tratamiento no son tan simples. El uso de costosas pruebas de imágenes también se ha incrementado en las organizaciones de atención administrada, en las que los médicos no se benefician al ordenar exámenes, según muestra su investigación.

«No creo que sea el dinero», dijo Smith-Bindman. «Creo que tenemos un sistema realmente pobre para asegurarnos de que las personas reciban la atención que se supone deben recibir. El sistema está roto en muchos lugares».

Dennison dijo que espera educar a amigos y a otras personas de la comunidad de cáncer de seno sobre las nuevas opciones de tratamiento y alentarlos a que expresen su opinión.

La mujer dijo: «Los pacientes necesitan poder decir ‘me gustaría hacerlo de esta manera porque es mi cuerpo'».

La cobertura de KHN relacionada con el envejecimiento y la mejora de la atención de adultos mayores cuenta con el respaldo de la John A. Hartford Foundation.