Se está volviendo más difícil para los pacientes pagar por Truvada, también conocida como profilaxis de pre exposición, o PrEP, porque el precio de la droga aumentó y las aseguradoras están restringiendo el uso de los cupones que ofrece la compañía que la fabrica para ayudar con los gastos de bolsillo. Foto: Heidi de Marco/KHN.
Por Shefali Luthra and Anna Gorman
Funcionarios de salud pública están expandiendo los esfuerzos para que más personas en riesgo puedan tomar la píldora que previene el VIH, en un esfuerzo a nivel nacional para frenar las infecciones. Pero están enfrentando obstáculos: el precio del medicamento, que ha aumentado en los últimos años, y los cambios en la cobertura de seguros que pone más carga financiera en los pacientes.
Desde que se aprobó Truvada (el nombre de marca de la Profilaxis de Pre Exposición, o PrEP) para la prevención del VIH, hace seis años, su precio promedio de venta al por mayor ha aumentado en un 45 por ciento. Ahora, el medicamento, que genera miles de millones de dólares en ingresos mundiales anuales para Gilead Sciences, su fabricante, tiene un precio de lista de cerca de 2 mil dólares por un suministro de 30 días.
La mayoría de las aseguradoras cubren la píldora, que se ha demostrado que es más del 90% efectiva en la prevención del VIH cuando se toma a diario, tal cual se receta.
Pero los pacientes pueden quedar atrapados en gastos de bolsillo que la vuelven inaccesible.
“Si hay algún ejemplo de la disfuncionalidad en el sistema farmacéutico estadunidense, éste es el caso”, dijo James Krellenstein, miembro del grupo de defensa ACT UP New York. “Tenemos la herramienta más efectiva para terminar con la epidemia de VIH, y una de las razones por las que no podemos ampliar su uso es porque cuesta tanto [innecesariamente]”.
Mientras los legisladores y el sistema de salud debaten cómo controlar los precios cada vez más altos de los medicamentos, expertos dicen que este caso subraya cómo los pacientes pagan las consecuencias.
Los planes privados de salud están haciendo que los pacientes sean responsables de una mayor proporción de los costos de los medicamentos. Y más están restringiendo el uso de los “cupones de copago” que las compañías farmacéuticas han utilizado para proteger a los pacientes de los gastos de bolsillo. Las aseguradoras dicen que las compañías farmacéuticas usan cupones para guiar a los consumidores hacia medicamentos más costosos. Una forma en que los planes de salud limitan su uso es dejar de contarlos para los deducibles de los pacientes.
“Esto va a ser que las personas dejen sus medicamentos”, dijo Jim Pickett, director principal de la AIDS Foundation de Chicago.
Jared Wile, quien vive en Chicago comenzó a tomar PrEP hace unos tres años, cuando estaba saliendo con alguien con VIH. Wile tiene un deducible de 2 mil 750 dólares, usó un cupón para obtener el medicamento. Nunca pagó nada de su bolsillo, dijo.
Gilead ofrece 4 mil 800 dólares en gastos de bolsillo para pacientes que tengan seguros de salud comerciales.
Eso cambió para Wile en mayo, cuando descubrió que el cupón ya no contaba para su deducible, y que tendría que pagar el costo total de la receta: mil 600 dólares por mes, hasta que alcanzara su deducible. Wile dijo que se sintió “atacado” y dejó de tomar el medicamento.
Ryan McKeel, vocero de Gilead, dijo que la compañía ha realizado esfuerzos adicionales para ayudar a los pacientes a superar las barreras financieras. Citó programas de asistencia para personas sin seguro o con seguro insuficiente.
“Hemos diseñado nuestros programas de asistencia con la intención de que las personas puedan beneficiarse de su valor total, y no podemos controlar las acciones o decisiones de las aseguradoras”, dijo McKeel en un comunicado enviado por correo electrónico.
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) calculan que más de 1 millón de personas están en alto riesgo de contraer VIH, pero Gilead dice que sólo unas 167 mil personas actualmente toman PrEP.
Muchas barreras
El precio es una de las muchas barreras, junto con la falta de conciencia de los pacientes y las dudas de los médicos para recetar, que amenazan con exacerbar las ya marcadas disparidades en el uso de PrEP y las tasas de infección por VIH.
Una gran disparidad se presenta a lo largo de las líneas geográficas. Por ejemplo, el sur concentra más de la mitad de los nuevos diagnósticos de VIH, pero sólo alrededor del 30% de los nuevos usuarios de PrEP, según datos de AIDSVu, que mapea la infección por VIH y el uso de PrEP. Las tasas de VIH y el uso de PrEP también varían según la raza y la etnia.
“No estamos viendo necesariamente que los que están en mayor riesgo sean los que inicien PrEP”, dijo Kristin Keglovitz Baker, directora de operaciones de Howard Brown Health, un centro de salud de Chicago.
Recientemente, Gilead se unió a la publicidad para llegar a las personas en riesgo, incluidas las campañas impresas y los anuncios televisivos que se emitirán durante el verano. Desde 2012 ha gastado 28 millones de dólares para financiar organizaciones de Estados Unidos, que buscan crear conciencia sobre el VIH, dijo McKeel, portavoz de la compañía.
“Reconocemos que muchas personas que corren un alto riesgo de infección por el VIH todavía enfrentan dificultades para acceder a Truvada para PrEP, y mantenemos un diálogo regular con funcionarios de salud pública, defensores y médicos para comprender mejor y, cuando sea posible, ayudar a abordar estos desafíos», agregó.
Pero el precio también es un impedimento para los programas financiados con fondos públicos, que tienen presupuestos limitados y ahora están desembolsando más efectivo para el esfuerzo de prevención.
“Si sólo fueran centavos… lo estaríamos tirando”, dijo Joey Mattingly, profesor asistente de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Maryland. “Debido a lo costoso que es, tenemos que controlarlo”.
Algunos estados, entre ellos California y La Florida han lanzado programas de asistencia PrEP que pueden ayudar a los pacientes a cubrir el costo del medicamento, junto con el trabajo de laboratorio requerido y las visitas médicas.
Más allá de estos programas estatales, algunos departamentos de salud pública y organizaciones de servicios de VIH contratan navegadores de PrEP para ayudar a los pacientes a navegar por el laberinto de copagos y deducibles, y para mejorar el reclutamiento y la retención de nuevos usuarios de PrEP.
El Departamento de Salud de Washington, DC, ha duplicado la prevención, y Truvada es clave en ese esfuerzo, dijo Michael Kharfen, principal subdirector del Departamento de VIH / SIDA, Hepatitis, ITS y Administración de TB.
El seguro generalmente cubre PrEP, y los programas de asistencia al paciente deben llenar cualquier brecha financiera, dijo. Pero cuando eso no es factible, el departamento interviene, distribuyendo paquetes, inicialmente gratuitos, de Truvada a pacientes en riesgo.
Kharfen dijo también que en los últimos tres años la ciudad gastó casi un millón de dólares sólo en píldoras Truvada, que compra a un precio rebajado a través del programa federal 340B, que beneficia a ciertos proveedores de atención médica que tratan a personas de bajos ingresos. Y debido a los nuevos esfuerzos publicitarios, espera que el departamento necesite comprar y distribuir más píldoras, lo que plantea un enigma.
Tratar a más personas es netamente positivo, dijo. Pero, “¿cómo sostenemos esto?”
Los programas de Medicaid generalmente cubren PrEP, por lo que se enfrentan a una situación similar. Los esfuerzos de divulgación conducen a un mayor número de beneficiarios que toman el medicamento, pero eso, a su vez, puede someter los presupuestos de Medicaid de los estados a dificultades financieras.
Los estados están gastando millones de dólares en el medicamento. El programa de Medicaid de California, por ejemplo, gastó unos 50 millones de dólares en 2017 y teme que los costos continúen subiendo. Pero los funcionarios dijeron que el gasto se compensa con ahorros a largo plazo para prevenir nuevos casos de VIH.
El programa Medicaid de Massachusetts gastó unos 22 millones de dólares en Truvada ese mismo año; unos 18 mil dólares por beneficiario, según una vocera de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de la agencia. Esas cifras no tienen en cuenta las rebajas que el estado recibe de Gilead, que no se han divulgado y que se consideran información confidencial.
Una solución compleja y sin competencia
La PrEP es sólo una parte de la prevención del VIH, por lo que ayudar a pagar la píldora es sólo una pieza del rompecabezas.
Los pacientes también necesitan pruebas regulares de VIH y atención médica, que se suman al costo asumido tanto por los pacientes como por el sistema de salud. Algunos expertos advierten que el alto precio de Truvada podría socavar financieramente estos amplios esfuerzos de prevención.
La competencia podría ayudar
Una versión genérica del medicamento, fabricada por Teva Pharmaceuticals está disponible en el extranjero y el año pasado obtuvo la aprobación para su uso de la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos. Cuando esté disponible en Estados Unidos podría bajar los precios, aunque no está claro cuándo sucederá. Las propias previsiones de Gilead reflejan esa expectativa, mostrando disminuciones en los ingresos futuros de Truvada.
“Cuando ingresan los genéricos, las marcas pierden cuota de mercado”, dijo David Howard, economista de salud y profesor de la Universidad de Emory, que trabajó anteriormente en la industria farmacéutica.
Por ahora, sin embargo, Truvada es la única opción de PrEP disponible en Estados Unidos, dijo. “Desde el punto de vista de la compañía… su mejor estrategia es ganar tanto dinero como puedan”.
