El recorrido en autobús de inscripción abierta de Covered California hace una parada el lunes 6 de noviembre de 2017 en el Centro de Consejería La Familia en Sacramento. Foto: Ana B. Ibarra / KHAN.
Por Bernard J. Wolfson
California Healthline
Las primas para los planes de salud vendidos a través de Covered California, el mercado de seguros establecido bajo la Ley de Cuidado de Salud Costeable (ACA), aumentarán un promedio de 0.6 por ciento el próximo año, el incremento más bajo desde que comenzó a ofrecer seguros de salud en 2014, dijo la agencia.
El modesto aumento sigue a un incremento promedio a nivel estatal de 0.8% en la cobertura que comenzó en enero de este año, que también marcó un récord por lo bajo.
Los cambios en las tasas variarán según las regiones, desde un aumento promedio de 5.6% en el condado de Santa Clara hasta reducciones de 2.1% en el suroeste del condado de Los Ángeles, y 2.6% en los condados de Imperial, Inyo y Mono.
Antes del anuncio, algunos observadores de la industria habían instado a recortes de tasas, ya que este año se ha gastado mucho menos en atención médica no relacionada con el COVID, y la cantidad del dinero ahorrado ha sido enormemente superior al costo de tratar a pacientes infectados por el virus.
En la primavera, se cancelaron las cirugías electivas por causa de la pandemia de COVID-19 y se han estado reduciendo dramáticamente las visitas a oficinas médicas, salas de emergencias y clínicas ambulatorias.
Sin embargo, Peter Lee, director ejecutivo de Covered California dijo que las compañías de seguros del mercado “están recuperando sus costos de atención médica y están proyectando que en lo que queda del año se pondrán al día con los gastos de salud que pensaban que iban a tener en 2020.”
Los planes de salud que participan en el Covered California proyectaron aumentos en los costos médicos no relacionados con COVID de 4% a 8% el próximo año, y no pensaban que necesitarían un presupuesto adicional para la pandemia, explicó.
El incremento de las tasas ha sido modesto principalmente debido a un aumento de nuevos afiliados “más saludables” tanto durante el período de inscripción regular para la cobertura de 2020 como el período especial de inscripción actual, recientemente extendido hasta el 31 de agosto para las personas cuya cobertura se ha visto afectada por la pandemia, dijo Lee.
Covered California dijo que un análisis del riesgo médico y de la demografía de estos recién llegados mostró que “son más saludables en promedio que las cohortes equivalentes de 2019”.
Pero Kaiser Permanente dijo en una presentación reglamentaria que no vio ningún cambio en la salud general de los beneficiarios, y Anthem Blue Cross esperaba una combinación de pacientes menos saludables, lo que elevó los costos en un 2.2%.
Covered California dijo que otros factores permitiendo limitar la magnitud del aumento de tasas incluyen la derogación de un impuesto federal sobre los planes de salud, que reducirán las primas de 2021 en un promedio de 1.7%, y un recorte el próximo año en la tarifa de “participación” que los planes de salud pagan a Covered California, del 3.5% a 3.25% de las primas.
El mercado brinda cobertura a aproximadamente 1.5 millones de californianos que compran su propio seguro. Alrededor del 90% de ellos reciben asistencia financiera del gobierno federal o estatal, o de ambos, para ayudar a pagar sus primas.
Otros 800 mil californianos compran cobertura en el mercado abierto, donde la asistencia financiera no está disponible. De ellos, alrededor de 600 mil están en planes que son idénticos a los de Covered California y verán el mismo aumento de tarifas.
Glenn Melnick, profesor de finanzas públicas en la Escuela de Políticas Públicas Sol Price de la Universidad del Sur de California, no estuvo de acuerdo con la opinión de Lee sobre la tendencia del gasto médico, diciendo que los planes de salud probablemente continuarán beneficiándose del volumen bajo de pacientes el próximo año, lo que compensará con creces su supuesto aumento del 4% al 8% en los costos no relacionados con COVID.
Las visitas a las salas de emergencias están a la zaga de los niveles pre pandemia en aproximadamente un 20% y el volumen de pacientes ambulatorios es entre un 5% y un 10% más bajo, dijo Melnick. «No veo que esas personas regresen a menos que haya una vacuna, y cuando haya un pico, más personas se quedarán en casa».
Michael Johnson, observador y crítico de la industria de seguros de salud que trabajó como ejecutivo en Blue Shield of California de 2003 a 2015, dijo que las primas del próximo año deberían ser más bajas. «Las indicaciones preliminares muestran que las tasas para 2020 son demasiado altas, por lo que para 2021 deberían estar bajando, no subiendo», dijo.
El aumento promedio en todo el estado entre los operadores de Covered California es menor que lo que se ha propuesto en muchos otros estados.
Un análisis de KFF de julio de las tasas propuestas para 2021 en los mercados de 10 estados y el Distrito de Columbia mostró un aumento promedio del 2.4%, con cambios que van desde un aumento del 31.8% por un plan de salud en Nuevo México hasta un recorte del 12% por uno en Maryland.
Los anuncios de tarifas de este año se producen en un momento en el que California sigue amenazada por una demanda federal presentada por funcionarios republicanos de 18 estados, junto con la administración Trump, con la meta de revocar la ley.
De ganar la demanda, más de 20 millones de personas podrían perder su cobertura de salud y se podrían eliminar las protecciones populares para el consumidor que brinda ACA, incluida la prohibición de negar cobertura o cobrar más a las personas con condiciones preexistentes de salud, como la hipertensión o la diabetes.
La Corte Suprema planea escuchar el caso en el otoño.
Las 11 compañías de seguros que operan en Covered California este año permanecerán en 2021, y no entrarán nuevas en el mercado. Pero Anthem Blue Cross y Oscar Health Insurance expandirán sus ofertas geográficamente, según informó el mercado.
Anthem ingresará a los condados de Inyo, Kern, Mono y Orange. Oscar se unirá a la competencia en el condado de San Mateo. Muchos de los planes de salud de Covered California están disponibles solo en ciertas regiones.
Kaiser Permanente es el mayor operador en Covered California, con cerca de 526 mil afiliados este año, más de un tercio del total. A Kaiser le sigue Blue Shield of California, con 392 mil, y Health Net, con 232 mil.
Kaiser está buscando un aumento promedio de 0.9% en sus planes individuales, incluidos los que se venden en el mercado y fuera de él, de acuerdo con una presentación ante el Departamento de Atención Médica Administrada del estado. El año pasado, Kaiser aumentó sus tasas en un promedio de 0.7%.
Blue Shield of California planea reducir las tasas en un promedio de 2.4% en todo el estado, luego de un aumento de 3.6% este año, según sus documentos regulatorios. Según dijo, uno de los principales factores en la reducción de tasas del próximo año es que fijó las primas actuales con una proyección de costos médicos que era demasiado alta.
Las tarifas difieren no sólo de un operador a otro y de una región a otra, sino también según la edad de la persona cubierta. Las primas también difieren según el nivel de beneficios, desde el nivel de cobertura “bronce” más barato hasta el más alto, conocido como “platino”.
Cuanto menor sea la prima, mayores serán los deducibles y los pagos de coseguro por la atención.
El deducible individual para el nivel de bronce en 2021 se establece en 6 mil 300 dólares, igual que este año. Para el nivel de plata, el segundo nivel de cobertura más barato, el deducible individual completo en 2021 será de 4 mil dólares también, el mismo que este año. Pero muchos afiliados en el nivel de plata están en planes que ofrecen ayuda financiera para reducir su parte de los costos médicos, y eso puede hacer que el deducible para 2021 baje hasta 75 dólares.
Además, numerosos servicios médicos no están sujetos al deducible en los planes de plata, incluidas la atención primaria y visitas a especialistas, análisis de laboratorio, radiografías y otros. En los planes de bronce, las primeras tres visitas de atención primaria no están sujetas al deducible.
Covered California dijo que, en promedio, los beneficiarios del mercado que planean renovar para 2021 pueden ahorrar un 7.3% en las primas al cambiar al plan menos costoso en el mismo nivel de cobertura.
Las tarifas de 2021 están sujetas a una revisión final por parte del Departamento de Atención Médica Administrada y el Departamento de Seguros del estado, pero es poco probable que ocurran cambios significativos.
El período de inscripción para la cobertura 2021 comienza el 1 de noviembre y se extiende hasta el 31 de enero■
