Por Anna Gorman y Pauline Bartolone
Kaiser health News
California aprovechó la primera oportunidad para expandir el Medicaid y avanzó con el plan, ayudando a reducir el número de personas sin seguro a la mitad en pocos años.
Gracias en parte a miles de millones de dólares de fondos federales, un tercio de los residentes de California —incluyendo la mitad de sus niños— están asegurados a través del Medi-Cal, la versión estatal del Medicaid.
Ahora, con la elección de Donald Trump y un Congreso controlado por los republicanos, el estado que apostó tan fuertemente a la expansión del Medicaid se prepara para ver cuánto de su trabajo será deshecho. Aunque nadie sabe exactamente lo que sucederá, muchos políticos y defensores temen que el gobierno federal termine, o limite severamente, el financiamiento para la expansión.
«No hay recortes fáciles en el Medi-Cal», dijo Stan Rosenstein, un ex administrador del programa. La reducción de la financiación federal «podría tener un impacto importante en la tasa de no asegurados, en la viabilidad de nuestros hospitales, y podría tener un impacto muy negativo en la economía».
Los recortes del Medi-Cal podrían restringir la elegibilidad para la cobertura, reducir los beneficios de atención de salud, limitar el acceso a los médicos y reducir las tasas de pago a los proveedores médicos, que ya están entre las más bajas de la nación. El Medi-Cal cubre una gran cantidad de servicios para residentes de bajos ingresos, incluyendo cuidado materno-infantil, medicamentos recetados, servicios de cuidado a largo plazo, tratamiento de salud mental e internaciones.
Laurel Lucia, gerenta de programas de atención médica del Labor Center de la Universidad de California, en Berkeley, dijo que un programa bien financiado del Medicaid beneficia a todos, no sólo a los que actualmente están en el programa.
«Muchas personas están a sólo un despido de necesitar el Medicaid», dijo. «Los planes republicanos para el Medicaid amenazan con socavar esa red de seguridad».
Sin embargo, críticos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) argumentan que el programa del Medicaid ha crecido demasiado y es muy caro. También quieren que los estados tengan más autonomía con sus programas del Medicaid y creen que los afiliados deben ser más autosuficientes.
«El Medicaid tiene que ser parte de cualquier programa para reducir la dependencia y aumentar la autosuficiencia de esas poblaciones», dijo Ed Haislmaier, investigador principal de Heritage Foundation, un think tank conservador.
Marcy Valenzuela, que había estado sin seguro de salud por cuatro años, completó su solicitud de Medi-Cal en el Departamento de Servicios Públicos Sociales en El Monte, California, en 2014. Una disposición de la ley federal de salud extendió ahora la cobertura Medicaid a los ex jóvenes de crianza temporal hasta que cumplan los 26 años. (Heidi de Marco / KHN).
Trump se comprometió durante la campaña electoral a revocar y reemplazar al ACA. La ley de salud permite a los estados expandir sus programas del Medicaid, y California recibió más de $15 mil millones del gobierno federal para la expansión en el 2016-17, según el Departamento de Servicios de Salud del estado.
Trump también ha dicho que apoya el financiamiento del Medicaid con subvenciones en bloque, esencialmente pagos anuales a los estados. Las subvenciones en bloque darían a los estados más flexibilidad en el manejo de sus programas del Medicaid, pero los estados también serían responsables de cubrir los costos que excedieran la cantidad asignada. Además, los republicanos han expresado su apoyo a los límites en el gasto por afiliado.
Un nuevo informe del Commonwealth Fund dijo que el establecimiento de límites en el gasto federal del Medicaid «efectivamente revertirá una tendencia de 50 años de expansión del Medicaid con el fin de proteger a los estadunidenses más vulnerables». Las subvenciones en bloque o límites per cápita crearían brechas de financiación para los estados, lo que probablemente reduciría el número de personas elegibles para Medicaid y limitaría la cobertura de los beneficiarios, según el informe.
California ha tomado decisiones difíciles en el pasado en respuesta a los déficits presupuestarios. Los funcionarios de salud han reducido la cobertura dental, han congelado la matriculación de niños, reducido los pagos a los médicos y cerrado centros de día para adultos. Pero esta vez, el estado podría verse forzado a recortar profundamente un programa que es mucho más grande.
Más de 5 millones de personas han ganado cobertura en California desde el 2014, incluyendo 3,7 millones que calificaron como resultado directo de la elegibilidad ampliada bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Ahora, 13,6 millones de californianos están asegurados a través del Medi-Cal.
En gran parte debido a la expansión del Medi-Cal, los contribuyentes ahora cubren alrededor del 70 por ciento del gasto en salud en California, según el Centro de Investigación de Políticas de Salud de la UCLA.
Dada la dependencia del estado en el apoyo del gobierno federal, los funcionarios estatales están preocupados por lo que vendrá.
«Todo se reduce a los dólares», dijo el senador Ed Hernández, presidente del Comité de Salud del Senado. «Si no hay suficiente dinero, lamentablemente el estado va a tener que tomar algunas decisiones difíciles».
El programa del Medicaid se paga a través de una combinación de fondos federales y estatales, y cualquier persona que califique bajo los ingresos y otras directrices de elegibilidad puede recibir servicios. El gobierno federal paga la mitad del costo de la atención para la mayoría de las personas que hubieran calificado para el Medi-Cal según las normas vigentes antes de la Ley del Cuidado de Salud Asequible. Ahora paga el total para aquéllos que califican bajo la elegibilidad ampliada, pero comenzará a disminuir su participación en el 2017 bajo la ley de reforma de salud.
Funcionarios del Departamento de Servicios de Salud, que administra el programa Medi-Cal, no aceptaron ser entrevistados para esta historia, argumentando que no querían especular.
Durante los últimos años, los defensores de los consumidores han presionado a los legisladores estatales a restablecer los fondos para los beneficios del Medi-Cal reducidos durante la recesión. Ellos apelaron con éxito a los votantes en noviembre con la Propuesta 56, el nuevo impuesto al tabaco que se espera que recaude hasta $1 mil millones de dólares al año para el Medi-Cal.
Algunos afiliados están preocupados por los próximos cambios.
Terri Anderson, residente de Riverside, California, teme perder su seguro de salud, dice que no puede pagar la atención médica sin seguro. «Y estoy en esa edad delicada en donde las cosas empiezan a desmoronarse», se lamentó. Anderson, de 60 años, dijo que había estado sin seguro durante muchos años antes de obtener la cobertura del Medi-Cal el año pasado. Tiene antecedentes familiares de cáncer de seno y ha confiado en el Medi-Cal para mamografías y ayuda para dejar de fumar.
Cuando las personas no aseguradas reciben cobertura, es más probable que busquen servicios preventivos y hay menos probabilidades de terminar en costosas salas de emergencia, dijo Lucia de UC Berkeley. La pérdida de cobertura podría resultar en lo contrario, dijo.
Dean Clancy, ex analista republicano de políticas de salud del presidente George W. Bush, da la bienvenida a cambios en el enfoque del Medicaid. Dijo que favorece las subvenciones en bloque, defendidas por los republicanos.
«El estado tiene un incentivo para concentrar el dinero en las personas que más lo necesitan y para recortar lo restante», dijo Clancy. «Al deshacerse de la microgestión federal, le da a los estados la libertad que necesitan para hacer lo que crean que es mejor para sus ciudadanos».
Incluso antes de la ley de salud del 2010, California era líder en pilotear diferentes enfoques de atención, solicitando frecuentemente «exenciones» que permiten a los estados utilizar fondos federales para programas que no suelen ser permitidos bajo Medicaid.
Por ejemplo, California obtuvo fondos federales para ampliar la cobertura de su población no asegurada antes de que el Obamacare entrara en vigor. El estado también está usando exenciones para renovar el tratamiento de la adicción y mantener a las poblaciones de alto riesgo fuera de las salas de emergencia.
Erica Murray, CEO de la Asociación de Hospitales Públicos y Sistemas de Salud de California, dijo que la innovación exitosa depende de la financiación federal adecuada. Un aumento en la población no asegurada, una caída en los reembolsos o un sistema de financiamiento de subsidios en bloque podría tener «consecuencias financieras nefastas» para los hospitales públicos y los sistemas de salud, dijo Murray.
Las subvenciones en bloque no dan cuenta de las recesiones económicas, cuando más personas pierden sus empleos y seguro de empleo y recurren al Medi-Cal, dijo. «El estado de salud de la gente no cambia cuando la economía cambia».
Haislmaier de la Heritage Foundation dijo que él y sus colegas prefieren un modelo de apoyo premium, en el cual los beneficiarios reciben una contribución para ayudarles a comprar cobertura. Eso animaría a la gente a ser más independiente y darles una mayor opción, dijo.
Linda Nguy, defensora del Western Center on Law and Poverty, dijo que ella y otros luchan por preservar el sistema actual. «No queremos ver desaparecer las ganancias obtenidas por tanta gente».
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